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東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等還付申請書

東日本大震災で被災された方で、医療機関の窓口での一部負担金が免除になる方が、いったん自己負担した医療費の還付を受けるための申請書
東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等還付申請書

委任状

本人が申請できない場合に、権限を代理人に委任するための書類
委任状

セルフメディケーション税制(医療費控除の特例)に係る証明書の発行について

従来の医療費控除の特例として、平成29年分の確定申告から「セルフメディケーション税制(医療費控除の特例)」が導入されました。
「セルフメディケーション税制(医療費控除の特例)」とは、健康の維持増進及び疾病の予防への取組として「一定の取組(※)」を行う個人が、平成29年1月1日以降にスイッチOTC医薬品(要指導医薬品及び一般医薬品のうち、医療用から転用された医薬品)を購入した際に、その購入費用について所得控除を受けることができるものです。

詳細については、厚生労働省ホームページをご確認ください。
※「一定の取組」の証明方法については、下記PDFをご確認ください。
厚生労働省:「一定の取組」の証明方法について

「一定の取組」を行ったことを証明する書類のひとつとして健康診査等(歯科健康診査、人間ドックを含む)の結果通知表を使用される場合、結果通知表に①氏名、②取組を行った年(平成29年1月1日以降に受診し、確定申告の対象となる年と同一の年に受診したものであること)、③事業を行った保険者の名称が記載されている必要があります。

結果通知表に必要事項が記載されていないまたは結果通知表を紛失してしてしまった方は、健康診査等を受診したことの証明依頼を行ってください。

様式:特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書
記入例は
こちら

証明依頼書に必要事項を記入の上、当広域連合またはお住いの市町担当窓口にご提出ください。
[申請に必要なもの]
  • 本人確認ができる書類
  • 印かん

当広域連合で証明依頼書を受領後、健康診査等の受診状況を確認し、受診を確認できた場合は郵送にて証明書を発行します。
申請から証明書の発行までは1週間程度かかります。当日の発行はできませんので、時間に余裕を持ってご依頼くださいますようお願いいたします。

新型コロナウイルス感染症に係る後期高齢者医療保険料の減免について

次の要件を満たす方は、保険料が減額、または免除となります。

保険料減免の対象となる方
  • 1. 新型コロナウイルス感染症により、被保険者の属する世帯の世帯主(以下「世帯主」)が死亡し、または重篤な傷病を負った世帯の方 ⇒ 対象となる保険料を全額免除
  • 2. 新型コロナウイルス感染症の影響により、世帯主の令和4年の事業収入、不動産収入、山林収入、給与収入(以下「事業収入等」)の減少が見込まれ、次の(1)~(3)の全てに該当する方 ⇒ 対象となる保険料の一部を減額

    (1) 世帯主の事業収入等のいずれかの減少額が、令和3年に比べて10分の3以上減少する見込みであること。

    (2) 世帯主の令和3年の合計所得金額が、1,000万円以下であること。

    (3) 世帯主の減少することが見込まれる事業収入等に係る所得以外の令和3年の所得の合計額が400万円以下であること。


減免の対象となる保険料
令和4年度の保険料であって、普通徴収の納期限(特別徴収の場合にあっては、特別徴収対象年金給付の支払日)が、令和5年3月31日までの間に設定されている保険料が減免の対象となります。

保険料の減免額
保険料の減免額は、減免対象の保険料額(A×B/C)に、令和2年の所得の合計額に応じた減免割合(D)を乗じた金額です。
  • A:同一世帯に属する被保険者について算定したそれぞれの保険料額
  • B:世帯主の減少することが見込まれる事業収入等に係る令和3年の所得額(減少することが見込まれる事業収入等が2以上ある場合はその合計額)
  • C:世帯主及び世帯に属する全被保険者につき算定した令和3年中の合計所得金額
  • D:世帯主の令和3年中の合計所得金額に応じた減免割合(下表)
世帯主の令和3年中の合計所得金額 減免割合
300万円以下 全 部
300万円を超え、400万円以下 100分の80
400万円を超え、550万円以下 100分の60
550万円を超え、750万円以下 100分の40
750万円を超え、1,000万円以下 100分の20
世帯主の事業等の廃止や失業の場合 全 部

提出書類

1. 減免申請事由が、「新型コロナウイルス感染症により、世帯主が死亡・重篤な傷病を負った」場合

減免申請書(様式15-a)
記入例はこちら

状況が証明できる書類(診断書など)


2. 減免申請事由が、「世帯主の事業収入等の減少」による場合

減免申請書(様式15-a)
記入例はこちら
収入見込額申告書(様式16-a)
記入例はこちら

その他、収入状況等が分かる書類(給与明細書、帳簿の写しなど)


提出等について
  • 申請書及び必要書類は、お住まいの市町の担当窓口にご提出ください。
  • ご不明な点は、広域連合またはお住まいの市町の担当窓口にお問い合わせください。

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ソフトは、こちらから無料でダウンロードできます。
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