各種書類・申請書ダウンロード

給付関係

高額療養費支給申請書

月の初日から末日までの1か月間で医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に、その限度額を超えた額の支給を受けるための申請書

1か月の医療費の自己負担額はこちら
高額療養費支給申請書
記入例はこちら
[申請に必要なもの]
  • 保険証
  • 高額療養費支給申請のご案内通知
  • 本人名義の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※本人以外の口座への振込は、委任状が必要

高額療養費振込先口座変更届

高額療養費の振込先口座を変更する為の届出書
高額療養費振込先口座変更届
記入例はこちら
[申請に必要なもの]
  • 保険証
  • 本人名義の通帳
  • 本人名義の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※本人以外の口座への振込は、委任状が必要

申立・誓約書

被保険者が死亡した後に、被保険者に保険給付等が存在する場合、その相続代表人が保険給付や保険料還付金及び各種通知等を受領するための申立書
申立・誓約書
記入例はこちら
[申請に必要なもの]
  • 本人確認ができる書類
  • 相続人の金融機関の通帳

葬祭費支給申請書

被保険者が死亡した場合、その葬儀を行う方が葬祭費として5万円の支給を受けるための申請書
葬祭費支給申請書
記入例はこちら
[申請に必要なもの]
  • 亡くなられた方の保険証
  • 葬祭を行った方の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※葬祭を行った方以外の口座への振込は、委任状が必要
  • 会葬礼状、葬祭を行った方宛の領収書等、葬祭を行った方を確認できる書類

療養費支給申請書

医師が認めた治療用装具を購入した場合など、いったん全額自己負担した医療費のうち保険給付分の支給を受けるための申請書
療養費支給申請書
記入例はこちら
[申請に必要なもの]
  • 保険証
  • 本人名義の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※本人以外の口座への振込は、委任状が必要
  • 《一般診療の場合》は、以下もご準備ください
  • 領収書(保険点数のわかるもの)
  • 診療内容明細書(レセプト)
  • 《治療用装具の場合》は、以下もご準備ください
  • 装具の領収書(内訳のわかるもの)
  • 医師の意見書、証明書など
  • 装着指示書(弾性着衣等の場合)
  • 《海外療養費の場合》は、以下もご準備ください。
  • 診療内容明細書(Form A
  • 領収明細書(Form B
  • 上記2つの日本語訳されたもの

《あん摩・マッサージ、はり・きゅうに係る申請の場合(施術者向け)》 受領委任の取扱いを希望する場合には こちら(厚生労働省ホームページ)をご参照ください。
受領委任用の様式等については こちら(厚生労働省ホームページ)をご参照ください。
疑義解釈資料等についてはこちら(厚生労働省ホームページ)をご参照ください。
なお、栃木県後期高齢者医療広域連合では、平成31年1月1日から受領委任制度へ参加しているため、平成31年1月1日施術分以降の代理受領による申請受付は終了しました。

第三者行為による傷病届等

交通事故など第三者の行為によって病気やケガをした場合に提出する届出書

[届出に必要なもの]

交通事故の場合

  • 第三者行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
  • 同意書
  • 誓約書
  • 交通事故証明書
  • 人身事故証明書入手不能理由書
    ※「交通事故証明書が物件(損)事故扱いの場合」、「交通事故証明書に被害者名がない場合」
    又は「交通事故証明書が発行されていない場合」に必要
  • 保険証

交通事故以外の場合

  • 第三者行為による傷病等聞き取り調書
  • 念書
  • 誓約書
  • 受傷等チェックリスト(動物による咬傷事故)※該当の場合
  • 保険証

(注)印かんが必要な場合がありますので、事前にお住まいの市町担当窓口に必ずご確認ください。

必要書類ダウンロード

傷病手当金支給申請書

新型コロナウイルス感染症に感染又は発熱等の症状があり感染が疑われ、その療養のために勤務する会社等を休むことを余儀なくされ、事業主から給与の全部又は一部の支払いを受けることができない場合に、傷病手当金の支給を受けるための申請書

傷病手当金についてはこちら
傷病手当金支給申請書(様式第1号)
記入例はこちら
傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)(様式第2号)
記入例はこちら
傷病手当金支給申請書(事業主記入用)(様式第3号)
記入例はこちら
傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(様式第4号)
記入例はこちら
[申請に必要なもの]
  • 保険証
  • 本人名義の通帳(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義のわかるもの)
    ※本人名義以外の口座への振込は、委任状が必要

申請には医師の意見書(医療機関を受診した場合に限る。)及び事業主の証明が必要になりますので、事前にお問い合わせください。

Get ADOBE READER ※こちらのPDFファイルをご覧になるためには、アドビ社のアクロバットリーダーが必要です。
ソフトは、こちらから無料でダウンロードできます。
保険料試算についてはこちら
  • 例規集・関係法令
  • よくあるご質問
  • 健康づくり体験談
  • 振り込め詐欺等にご注意ください!!
  • とちぎ医療情報ネット
  • 東日本大震災について
栃木県後期高齢者医療広域連合へのお問い合わせ 交通のご案内はこちら メールでのお問い合わせはこちら
このページのトップへ