○被保険者資格取得（変更・喪失届）届書

　後期高齢者医療制度に加入するとき、住所等の変更があるとき、
　または脱退するときに必要な届出書

・　被保険者資格取得（変更・喪失）届書
・　被保険者資格取得（変更・喪失）届書　（記入例）
　　申請に必要なもの

○後期高齢者医療特定疾病認定申請書

　特定疾病の認定を受けるための申請書
　（人工透析が必要な慢性腎不全、先天的血液凝固因子障がいの一部、
　血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症が対象です）

・　後期高齢者医療特定疾病認定申請書
・　後期高齢者医療特定疾病認定申請書（記載例）
　　申請に必要なもの
　
○後期高齢者医療限度額適用・標準負担減額認定申請書

　住民税非課税世帯の被保険者が、入院時の食事代等の減額を受けるための申請書

・　後期高齢者医療限度額適用・標準負担減額認定申請書
・　後期高齢者医療限度額適用・標準負担減額認定申請書（記載例）
　　申請に必要なもの

○後期高齢者医療再交付申請書
　被保険者証などの紛失に伴う再交付の申請書
・　後期高齢者医療再交付申請書
・　後期高齢者医療再交付申請書（記載例）
　　申請に必要なもの

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○高額療養費支給申請書
　月の初日から末日までの１か月間で医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に、その限度額を超えた額の支給を受けるための申請書
　※１か月の医療費の自己負担額はこちら
・　高額療養費支給申請書
・　高額療養費支給申請書（記載例）
　　申請に必要なもの

○申立・誓約書
　被保険者が死亡した後に、被保険者に保険給付等が存在する場合、その相続代表人が保険給付や保険料還付金及び各種通知等を受領するための申立書
・　申立・誓約書
・　申立・誓約書（記載例）
　　申請に必要なもの

○葬祭費支給申請書
　被保険者が死亡した場合、その葬祭を行う方が葬祭費として５０，０００円の支給を受けるための申請書
・　葬祭費支給申請書
・　葬祭費支給申請書（記載例）
　　申請に必要なもの

○療養費支給申請書
　医師が認めた治療用装具を購入した場合など、いったん全額自己負担した医療費のうち保険給付分の支給を受けるための申請書
・　療養費支給申請書
・　療養費支給申請書（記載例）
　　申請に必要なもの

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○個人情報開示請求書
○診療報酬明細書等開示請求内訳書
　診療報酬明細書（レセプト）等を開示するための申請書
・　個人情報開示請求書
・　診療報酬明細書等開示請求内訳書
　※プリントアウトする場合は両面印刷してください
・　個人情報開示請求書（記載例）
・　診療報酬明細書等開示請求内訳書（記載例）
　 申請に必要なもの

○東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等免除申請書、還付申請書
　東日本大震災で被災された方で、医療機関の窓口での一部負担金が免除になる方が、医療機関で提示する「免除証明書」の交付を受けるためや、いったん自己負担した医療費の還付を受けるための申請書
・　東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等免除申請書
・　東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等還付申請書
　　申請に必要なものなど詳しい内容はこちら

○委任状
　本人が申請できない場合に、権限を代理人に委任するための書類
・　委任状

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