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東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等還付申請書

東日本大震災で被災された方で、医療機関の窓口での一部負担金が免除になる方が、いったん自己負担した医療費の還付を受けるための申請書
東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等還付申請書

委任状

本人が申請できない場合に、権限を代理人に委任するための書類
委任状

セルフメディケーション税制(医療費控除の特例)に係る証明書の発行について

従来の医療費控除の特例として、平成29年分の確定申告から「セルフメディケーション税制(医療費控除の特例)」が導入されました。
「セルフメディケーション税制(医療費控除の特例)」とは、健康の維持増進及び疾病の予防への取組として「一定の取組(※)」を行う個人が、平成29年1月1日以降にスイッチOTC医薬品(要指導医薬品及び一般医薬品のうち、医療用から転用された医薬品)を購入した際に、その購入費用について所得控除を受けることができるものです。

詳細については、厚生労働省ホームページをご確認ください。
※「一定の取組」の証明方法については、下記PDFをご確認ください。
厚生労働省:「一定の取組」の証明方法について

「一定の取組」を行ったことを証明する書類のひとつとして健康診査等(歯科健康診査、人間ドックを含む)の結果通知表を使用される場合、結果通知表に①氏名、②取組を行った年(平成29年1月1日以降に受診し、確定申告の対象となる年と同一の年に受診したものであること)、③事業を行った保険者の名称が記載されている必要があります。

結果通知表に必要事項が記載されていないまたは結果通知表を紛失してしてしまった方は、健康診査等を受診したことの証明依頼を行ってください。

様式:特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書
記入例は
こちら

証明依頼書に必要事項を記入の上、当広域連合またはお住いの市町担当窓口にご提出ください。
[申請に必要なもの]
  • 本人確認ができる書類
  • 印かん

当広域連合で証明依頼書を受領後、健康診査等の受診状況を確認し、受診を確認できた場合は郵送にて証明書を発行します。
申請から証明書の発行までは1週間程度かかります。当日の発行はできませんので、時間に余裕を持ってご依頼くださいますようお願いいたします。
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