はり、きゅう及びあん摩マッサージ施術療養費に係る受領委任用支給申請書（様式第６号および様式第６号の２）（以下、「申請書」といいます。）の施術証明欄の登録記号番号（又は申し出た施術者登録番号）の部分へは、受領委任取扱いに関する地方厚生（支）局への申請（申出）書類の提出を行った者が受ける承諾通知「療養費の受領委任の取扱いの承諾について」（様式第３号）（以下、「承諾通知」といいます。）に記載されている登録記号番号の記入が必須となっております。
　しかしながら、受領委任取扱いに関する地方厚生（支）局への申請（申出）書類の提出時期によっては、未だ承諾通知が届いていない場合があり、申請書へ登録記号番号を記入できないことが考えられます。
　そこで、栃木県後期高齢者医療広域連合では、受領委任取扱いに関する地方厚生（支）局への申請（申出）書類の提出を既に行ったが、未だ承諾通知が届いておらず登録記号番号が不明な場合には、申請書に「受領委任に係る誓約書」（以下からダウンロードできます。）を添付すれば、登録記号番号の記載は不要とする取扱いとします。


（↓　受領委任に係る誓約書）